Soita Khatondi Wepukhulu est une journaliste d’enquête primée, couvrant la santé mondiale, la gouvernance et les droits humains en Afrique. Cet article a été initialement publié par The New Humanitarian ici
Par un matin précoce de février, Suzan Akello, 23 ans, a été retrouvée morte sur une véranda à l’extérieur d’une maison qu’elle avait visitée à Namataala, dans la ville de Mbale, dans l’est de l’Ouganda. Ses amis ont déclaré qu’elle ne pouvait pas se payer une clinique et avait pris des remèdes à base de plantes pour mettre fin à une grossesse. Au moment où Akello avait besoin de soins d’urgence, il était trop tard.
Les services de soins post-abortion (PAC) sont légaux en Ouganda, assurés par des années de plaidoyer et une collaboration entre le gouvernement et les ONG, certains dans des programmes soutenus par les États-Unis. Mais les professionnels de santé, les militantes et les patients ont confié au The New Humanitarian que ces derniers mois, les soins post‑abortion et les services critiques de lutte contre le VIH/SIDA se trouvent de plus en plus pris dans le sillage d’un nouvel accord sanitaire de 2,3 milliards de dollars entre l’Ouganda et les États‑Unis, qui intègre les programmes financés par des donateurs dans le système de santé public ougandais tout en réduisant la dépendance vis‑à‑vis des ONG.
Un porte-parole du Département d’État américain a déclaré que cet accord constituait un engagement commun visant à maintenir les programmes qui sauvent des vies tout en renforçant les capacités nationales. Dans le cadre de l’accord, l’Ouganda s’est engagé à accroître le financement intérieur de la santé d’environ 50 millions de dollars par an, soit plus de 500 millions de dollars sur cinq ans, tandis que les États‑Unis assumeraient le reste des coûts au travers d’une transition progressive.
Présenté comme une étape vers la “souveraineté sanitaire” et la maîtrise nationale, l’accord fait partie de plus de 20 accords similaires signés en Afrique et qui s’étendent désormais vers l’Amérique latine. Il fait suite à la révision, par le président Donald Trump, des programmes de l’USAID dans le monde, qui ont entraîné des ordres de “stop work” au début de l’année dernière et le retrait de milliards de dollars de financement de la santé à l’échelle mondiale, y compris en Ouganda.
Le financement des travailleurs de première ligne et des fournitures médicales sera maintenu intégralement durant la première année, a indiqué le Département d’État, la responsabilité devant être déplacée progressivement en fonction des évaluations de préparation. Les transitions seront “au cas par cas, sur plusieurs années, planifiées conjointement” afin d’assurer la continuité des soins.
Mais pour de nombreux acteurs du système de santé ougandais, cette continuité commence déjà à se déliter.
Annulation d’années de progrès locaux
Des avenants aux contrats leur interdisent de “réaliser, promouvoir ou orienter” vers des services liés à l’avortement “même lorsque cela est légal” et dissuadent toute discussion publique sur la politique. Bien que l’avortement soit généralement criminalisé en Ouganda, les soins post‑abortion restent légaux.
Quelques mois après ces réunions, seule une fraction des personnes qui soutiennent les travailleurs de santé détiennent encore des contrats actifs. Les coupes dans le financement de l’USAID ont considérablement réduit les déploiements du personnel, en particulier ceux travaillant aux côtés des ONG dans les établissements de santé gouvernementaux.
Sur le papier, le mémorandum comporte des éléments largement soutenus par les experts en santé publique. Nakibuuka Noor, sous-directrice de la Coalition pour Mettre Fin à la Mortalité Maternelle due à un avortement non sécurisé (CSMMUA), souligne ses dispositions concernant les révisions conjointes et les engagements à accroître le financement de la santé dans le budget national de l’Ouganda.
« Ce sont des choses que nous avons toujours demandées », a-t-elle déclaré. « Un gouvernement qui assume la responsabilité de son système de santé. »
Les ONG ougandaises, aux côtés du ministère de la Santé, ont négocié en 2025 un paquet national PAC destiné à standardiser et étendre les soins qui sauvent des vies pour les femmes souffrant de complications liées à des avortements non sécurisés. Mais selon Noor, le mémorandum met à l’écart ces progrès.
Un rapport de 2010 du ministère de la Santé indiquait que 8 % de toutes les mortalités maternelles étaient dues à des avortements non sécurisés, mais les défenseurs d’un avortement sûr affirment que le système de santé est mal équipé pour en mesurer même l’impact. Noor remarque que les formulaires de notification des décès maternels ne comportent pas de catégorie spécifique pour les décès liés à des complications d’avortement non sécurisé, rendant les données incomplètes et peu fiables.
Richard Mugahi, le commissaire du ministère de la Santé en charge de la santé reproductive, a affirmé au The New Humanitarian que l’Ouganda est en mesure de financer sa part du budget de la santé et que le mémorandum ne viole pas la politique sanitaire nationale.
« Nous ne sommes même pas autorisés à enquêter pour connaître les détails de tels cas. On nous attend à rester silencieux. »
Concernant les soins post‑abortion, il a soutenu qu’il n’y a « aucune violation » des directives ougandaises, même s’il a reconnu certaines contraintes, déclarant à un moment que le PAC « n’a pas de budget ».
Cette tension entre les assurances politiques et les réalités sur le terrain devient de plus en plus visible.
Associées à des restrictions américaines renforcées, les équipes de santé signalent subir une pression croissante pour refuser des femmes présentant des signes d’une grossesse interrompue. « Nous ne sommes même pas autorisés à enquêter pour connaître les détails de tels cas », a déclaré l’un d’entre eux à Mbale, qui a souhaité rester anonyme. « On nous demande de rester silencieux. »
D’autres au sein du personnel d’appui, dans l’est et l’ouest de l’Ouganda, ont déclaré avoir été obligés soit de risquer leur emploi pour aider les patients, soit de refuser des dizaines de personnes nécessitant des soins post-abortion critiques.
Un système qui perd ses intermédiaires
L’accent mis par le mémorandum sur la « mutualisation » des programmes financés par des donateurs transforme aussi la manière dont les soins sont délivrés. Des milliers d’éducateurs de pairs, de travailleurs de proximité et de personnel spécialisé sont absorbés, réaffectés, ou tout simplement perdus.
Les professionnels de santé restants ont déclaré avoir reçu, depuis janvier, des communications du Ministère de la Santé indiquant que leurs postes seront publiés et que leurs qualifications sont actuellement « validées » dans le cadre d’un processus de « mise en mainstream » dans le système national. Beaucoup indiquent ne pas répondre aux qualifications académiques que le gouvernement exige pour conserver leur emploi, même s’ils ont travaillé efficacement avec des communautés marginalisées pendant des années.
Les éducateurs pairs et les travailleurs de sensibilisation forment une part intégrante des soins axés sur le VIH/SIDA en Ouganda.
Winnie Byanyima, la directrice exécutive de l’ONUSIDA, a avisé que les communautés ne peuvent pas être ignorées dans les soins du VIH/SIDA.
« Les communautés doivent rester au cœur de la réponse et toutes les personnes vivant avec le VIH ou à risque doivent avoir accès à des médicaments et des services qui sauvent des vies », a-t-elle déclaré au The New Humanitarian. « Le fait de le reconnaître n’est pas une déclaration politique ; c’est un fait épidémiologique. »
Cependant, les mutations de financement semblent aussi défaire des années de progrès sur les attitudes envers les populations les plus exposées au risque, obtenus grâce à une organisation communautaire délicate sous les ONG.
Selon Betty Balisalamu, directrice exécutive de Women with a Mission dans l’est de Mbale, les effets d’un modèle de santé qui exclut la société civile se font déjà sentir dans la manière dont les responsables locaux interagissent avec les communautés marginalisées.
« Cela envoie un message », a-t-elle déclaré. « Les responsables disent que si même nos bailleurs de fonds reculent, alors le gouvernement devrait aussi le faire. »
À l’hôpital général de Rukoki à Kasese, dans l’ouest de l’Ouganda, un technicien de laboratoire a décrit ce que cela signifie en pratique. Des personnes focales pour les populations clés, telles que le personnel formé pour soutenir des groupes comme les travailleuses et travailleurs du sexe et les personnes LGBTIQ, ne sont plus présentes.
« Il y a plus de stigmatisation maintenant », a déclaré le technicien. « Les gens ont peur de venir. »
Sans ces intermédiaires, les patients ont rapporté être honteux ou renvoyés, élargissant les lacunes dans la prévention du VIH.
Dans la communauté de pêcheurs de Kahendero près du lac Albert, dans l’ouest de l’Ouganda, les travailleurs de proximité ont signalé des pénuries d’outils de prévention si graves que certaines personnes utilisent des sacs en polyéthylène comme préservatifs.
Hilda Kamuhangire, ancienne travailleuse du sexe, aujourd’hui éducatrice paritaire à Kahendero, a décrit une perturbation brutale. « Nous allions dans les bars, parlions aux femmes, leur donnions des préservatifs, des informations sur le PrEP [prophylaxie pré‑exposition] », a-t-elle déclaré. « Aujourd’hui, beaucoup de ces services n’existent plus. »
« On vous dit : ‘N’avez‑vous pas entendu parler des choses de Trump ?’ »
À l’établissement de santé, elle a ajouté, certains agents demandent désormais un paiement ou refusent les patients, invoquant les changements de financement. « Ils vous disent : ‘N’avez‑vous pas entendu parler des choses de Trump ?’ »
Le cadre politique de l’accord a en outre compliqué son impact. Des responsables américains ont lié les restrictions de financement à des préoccupations liées à « l’idéologie de genre » — un récit qui a gagné du terrain en Ouganda. Les activistes affirment que ce cadre déforme leur travail et nuit à la prestation des services.
« Nous menons des guerres politiques et culturelles », a déclaré Noor. « Des guerres qui ne sont pas les nôtres ».
Un organisateur LGBTIQ+ a déclaré au The New Humanitarian que le récit du gouvernement américain selon lequel les ONG répandraient « l’idéologie du genre » rappelle les discours anti‑gay frénétiques qui ont alimenté le soutien à la loi anti‑homosexualité de 2023, en partie sur la fausse croyance que les ONG ougandaises « pro‑mènent » l’homosexualité.
Recul dans la lutte contre le VIH/SIDA
La réponse au VIH en Ouganda a longtemps dépendu du soutien américain, en particulier par le biais du PEPFAR — le Plan d’urgence du président des États‑Unis pour la relief du SIDA — qui a permis de traiter plus d’un million d’Ougandais et de financer des programmes de prévention ciblant les populations à haut risque. Environ 1,4 million de personnes vivent avec le VIH, avec des dizaines de milliers de nouvelles infections chaque année.
Les personnes LGBTIQ+ et les travailleuses et travailleurs du sexe en Ouganda font face à des risques de VIH proportionnellement plus élevés que la population générale, car la stigmatisation, la criminalisation et la réduction de l’accès aux services communautaires limitent leur capacité à rechercher prévention et traitement.
Depuis des décennies, une grande partie de la réponse du gouvernement américain a été délivrée par des réseaux communautaires qui comblent le fossé entre les systèmes de santé formels et les populations marginalisées.
En réponse au The New Humanitarian, le Département d’État a cité de nouvelles données indiquant que le nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral en Ouganda a augmenté à la fin de 2025 par rapport à l’année précédente, ce qui met en évidence « la résilience et l’adaptabilité à long terme » de la réponse au VIH en Ouganda.
Cependant, les professionnels de santé ont décrit comment, depuis l’année dernière, ils ont parfois reçu des instructions de partenaires d’exécution du gouvernement américain, formellement ou informalement, de prioriser certains groupes — comme les femmes enceintes et allaitantes — pour la prophylaxie post‑exposition (PEP), alors que d’autres populations à haut risque peinent à y accéder.
« Nous ne pouvons pas mettre fin au SIDA en choisissant qui peut accéder aux médicaments », a déclaré Byanyima. La responsable de l’ONUSIDA a aussi averti que l’impact total de ces perturbations pourrait ne pas être encore visible.
Mais pour un professionnel de la santé qui travaille depuis plus de 15 ans sur la prévention et le traitement du VIH/SIDA chez les personnes LGBTIQ+, elle avait un message urgent pour les décideurs américains : « Nous allons mourir. Veuillez avoir pitié. »
Édité par Obi Anyadike.
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